Nome:
Email:
Telefone: ( ) -
Dados do veículo  
Marca:
Modelo:
Ano Fabricação/Ano Modelo: /
Qtas Portas:  
  2 portas
  4 portas
Veículo Blindado?  
  sim
  não
Veículo quitado ou financiado?  
  quitado
  financiado - financiamento
Possui algum alarme/dispositivo anti furto:  
  Não
  Alarme Sonoro
  Corta ignição
  Corta combustível
  Corta ignição/combustível
  Trava mult-lock
  Pinalacre/Seal Car
  Bloqueador
  Rastreador
Dados do motorista:  
Data de Nascimento: / /
CPF:
CNH:
Estado Civil:  
  Solteiro
  Casado ou mora junto há mais de 2 anos
  Separado
  Viúvo
Tipo de residência:  
  Casa
  Casa em condomínio fechado
  Apartamento
Qual o cep de residência ? -
Existe garagem para o carro na residência ?
Atividade Profissional
Vai para o trabalho com o carro ?  
  sim
  não
Em caso de afirmativo, no trabalho fica em estacionamento ?  
  sim
  não
Trabalha e reside no mesmo município ?  
  sim
  não
Usa carro para visitar fornecedores 2 ou mais vezes por semana?  
  sim
  não
Estuda ( colégio, faculdade, pós - graduação ) ?  
  sim
  não
Em caso afirmativo, fica em estacionamento?  
  sim
  não
Teve algum veículo roubado nos últimos 2 anos?  
  sim
  não
Qual a média de quilometragem mensal ?  
  até 500 km
  de 501 km à 1.500 km
  mais de 1.500 km por mês